- Anamnese

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Ihre Mitteilung

Ihre Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Dritte darf nur mit Ihrer schriftlichen Zustimmung erfolgen.

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? (freiwillige Angabe)

Welcher Arzt hat Sie zu uns überwiesen?

Ich bin ohne Überweisung hierher gekommen
Hausarzt
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Name des Arztes:

Welche Beschwerden führen Sie zu uns?

Wie äußern sich Ihre Beschwerden (z.B. stechen, ziehen)?

Seit wann haben Sie die Beschwerden?

Medizinische Daten:

Größe:

Gewicht:

Tragen Sie einen Herzschrittmacher?:

Ja
Nein

Ist bei Ihnen eine Zuckerkrankheit bekannt?:

Ja
Nein

Sind bei Ihnen rheumatische Erkrankungen bekannt?:

Ja
Nein

Leiden Sie an Erkrankungen::

Haben Sie eine chronische Infektionskrankheit?:

Nein
Hepatitis
HIV / AIDS
Sonstige

................................Sonstige:

Leiden Sie an Allergien?:

Ja
Nein

Wenn ja, worauf reagieren Sie allergisch?

Wie oft trinken Sie Alkohol:

Nie
einmal die Woche
mehrmals die Woche
täglich

Rauchen Sie?:

Ja
Nein

Konsumieren Sie schädliche Substanzen (z.B. Rauschmittel, Medikamentenmissbrauch)?:

Nein
Ja

Ja, Rauschmittel, nämlich::

Ja, Medikamentenmissbrauch, nämlich::

Tragen Sie Implantate (z.B. Hüftgelenk)?:

Nein
Ja

......................Wenn ja, wo?:

Hatten Sie schon einmal eine Thrombose?:

Nein
Ja

Hatten Sie schon einmal eine Lungenembolie?:

Nein
Ja

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein:

Nein
Ja

...Wenn ja, welche und wogegen:

Besteht bei Ihnen eine Schwangerschaft?:

Nein
vielleicht
Ja

....wenn ja, welche Woche:

Sonst noch etwas wichtiges, dass in diesem Bogen nicht gefragt worden ist? (freiwillige Angabe)

Zusätzliche Angaben (freiwillige Angaben)

Befinden Sie sich im Chroniker oder Bonusprogramm Ihrer Krankenkasse? (freiwillige Angabe)

Bonusprogramm meine Krankenkasse
Nein
Ich wünsche mehr Informationen

Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung oder Zahnzusatzversicherung? (freiwillige Angabe)

Krankenzusatzversicherung
Zahnzusatzversicherung
nein
Ich wünsche mehr Informationen

Krankenzusatzversicherung bei:

Zahnzusatzversicherung bei:

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Ja
Nein

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