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Impressum
Anamnesebogen allgemein
Vorname, Name: *
Straße, Hausnr.:
PLZ, Ort:
Telefon: *
E-Mail: *
Krankenversichert als:
gesetzlich versichert
privat versichert
Krankenkasse:
Versicherungs-Nr:
Ihre Mitteilung
Ihre Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Dritte darf nur mit Ihrer schriftlichen Zustimmung erfolgen.
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? (freiwillige Angabe)
Familie
Freunde oder Bekannte
Empfehlung meine Hausarztes
Empfehlung des überweisenden Arztes
Zeitung
Internet
Ich wohne in der Gegend
Sonstiges
Welcher Arzt hat Sie zu uns überwiesen?
Ich bin ohne Überweisung hierher gekommen
Hausarzt
weitere Ärzte
Name des Arztes:
Welche Beschwerden führen Sie zu uns?
Wie äußern sich Ihre Beschwerden (z.B. stechen, ziehen)?
Seit wann haben Sie die Beschwerden?
Medizinische Daten:
Größe:
Gewicht:
Tragen Sie einen Herzschrittmacher?:
Ja
Nein
Ist bei Ihnen eine Zuckerkrankheit bekannt?:
Ja
Nein
Sind bei Ihnen rheumatische Erkrankungen bekannt?:
Ja
Nein
Leiden Sie an Erkrankungen::
des Herzens?
des Blutdrucks?
des Blutes oder des Blutgerinnungssystems?
der Lunge?
des Magens (etwa Magengeschwüre)?
des Darms?
der Schilddrüse?
der Haut?
des Nervensystems?
Haben Sie eine chronische Infektionskrankheit?:
Nein
Hepatitis
HIV / AIDS
Sonstige
................................Sonstige:
Leiden Sie an Allergien?:
Ja
Nein
Wenn ja, worauf reagieren Sie allergisch?
Wie oft trinken Sie Alkohol:
Nie
einmal die Woche
mehrmals die Woche
täglich
Rauchen Sie?:
Ja
Nein
Konsumieren Sie schädliche Substanzen (z.B. Rauschmittel, Medikamentenmissbrauch)?:
Nein
Ja
Ja, Rauschmittel, nämlich::
Ja, Medikamentenmissbrauch, nämlich::
Tragen Sie Implantate (z.B. Hüftgelenk)?:
Nein
Ja
......................Wenn ja, wo?:
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose?:
Nein
Ja
Hatten Sie schon einmal eine Lungenembolie?:
Nein
Ja
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein:
Nein
Ja
...Wenn ja, welche und wogegen:
Besteht bei Ihnen eine Schwangerschaft?:
Nein
vielleicht
Ja
....wenn ja, welche Woche:
Sonst noch etwas wichtiges, dass in diesem Bogen nicht gefragt worden ist? (freiwillige Angabe)
Zusätzliche Angaben (freiwillige Angaben)
Befinden Sie sich im Chroniker oder Bonusprogramm Ihrer Krankenkasse? (freiwillige Angabe)
Bonusprogramm meine Krankenkasse
Nein
Ich wünsche mehr Informationen
Haben Sie eine Krankenzusatzversicherung oder Zahnzusatzversicherung? (freiwillige Angabe)
Krankenzusatzversicherung
Zahnzusatzversicherung
nein
Ich wünsche mehr Informationen
Krankenzusatzversicherung bei:
Zahnzusatzversicherung bei:
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Ja
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, dass die eingegebenen Daten zur Bearbeitung meines Anliegens verwendet werden (weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der
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