Anamnesebogen

Bitte füllen Sie, soweit es Ihnen möglich ist, die Felder des Anamnesebogens aus. Das Serviceteam wird sich bei Ihnen melden, um offene Fragen zu klären. Je umfassender der Bogen ausgefüllt ist, desto mehr erleichtern Sie den Ärzten den ersten Überblick.

Anamnesebogen

Ihre Daten unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Dritte darf nur mit Ihrer schriftlichen Zustimmung erfolgen.Placeholder
Vorname, Name: *
Straße, Hausnr.: *
PLZ, Ort: *
Telefon: *
E-Mail: *
Geburts­datum: *
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Blutdruck: Messen Sie selbst? -- Bitte ja oder nein eintragen -- falls ja, bitte Werte eintragen: *
Ge­schlecht: *


Krankenversichert als: *


Krankenkasse:
Sind Sie bereits bei Ärzten in Behandlung?Placeholder



Name des Arztes:
Gibt es bereits einen Anamnesebogen: *


Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? (freiwillige Angabe)Placeholder











Leiden Sie an Erkrankungen:











Seit wann und wie äussern sich die Beschwerden? (z.B. stechen, ziehen, etc.)
Folgende Krank­hei­ten sind bei den Eltern und Geschwistern bekannt:













Weitere bekannte Erkrankungen bei den Eltern und Geschwistern:
Medizinische Daten:Placeholder
Tragen Sie einen Herzschrittmacher?:


Ist bei Ihnen eine Zuckerkrankheit bekannt?:


Sind bei Ihnen rheumatische Erkrankungen bekannt?:


Haben Sie eine chronische Infektionskrankheit?:




Leiden Sie an Allergien?:


Wenn ja, worauf reagieren Sie allergisch?
Wie oft trinken Sie Alkohol:




Rauchen Sie?:


Konsumieren Sie schädliche Substanzen (z.B. Rauschmittel, Medikamentenmissbrauch)?:


Ja, Rauschmittel, nämlich::
Ja, Medikamentenmissbrauch, nämlich::
Tragen Sie Implantate (z.B. Hüftgelenk)?:


......................Wenn ja, wo?:
Hatten Sie schon einmal eine Thrombose?:


Hatten Sie schon einmal eine Lungenembolie?:


Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein:


...Wenn ja, welche und wogegen:
Besteht bei Ihnen eine Schwangerschaft?:



....wenn ja, welche Woche:
Sonst noch etwas wichtiges, dass in diesem Bogen nicht gefragt worden ist? (freiwillige Angabe)Placeholder

Befinden Sie sich im Chroniker oder Bonusprogramm Ihrer Krankenkasse? (freiwillige Angabe) Krankenkassen zahlen für Prävention ZuschüssePlaceholder



Haben Sie eine Kranken­zusatz­ver­si­che­rung oder Zahn­zu­satz­ver­si­che­rung? (freiwillige Angabe) Wir stellen diese Fragen, um die Kosten für die Untersuchungen einzuschätzen.Placeholder




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